NCCN CLL治疗系统性：不仅仅是艺术

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大多数慢性淋巴蛋白白血病（CLL）患儿在病因后于中期结核病，不管后果因素所如何，只能在患儿消失病征时开始疗程。 Byrd麻省理工学院称之为，不管表型形态如何，在消失病征前疗程CLL无优势。他推荐临床护士遵循NCCN最新决策何时开始疗程，该最新与慢性淋巴蛋白白血病International学术会议最新并不相同，很难够淋巴蛋白计数低于300×109/L或倍增时间，因此无论如何导致则会的疗程。

疗程提议的选取因年岁和功能正常和表型形态而异。新版NCCN最新的重点在于(17p)局限性，它常常与所致HRS相关，因而能够并不相同的疗程提议。

有病征患儿的疗程选取

利妥犹霉素添纳进萘卢瓦雷滨/类固醇疗程提议（FC）的效益已经赢取充分的科学研究。德国CLL8科学研究对利妥犹霉素纳FC（FCR）提议进行了漫长6年的随访捕捉到，推测可显著改善纾缓领军、无实质性生存期（PFS；57个月末VS 33个月末）和总生存领军（OS；69.2% vs 62.3%）。

大多数表型病原体球蛋白，除（17p）局限性和无蛋白表型学间歇性以之外，均可从利妥犹霉素疗程之中获益。科学研究还表明，最小受到破坏结核病有性患儿不感兴趣病原体化疗可获得长期纾缓。苯达莫司威合组利妥犹霉素疗程年轻患儿考虑到证据，但常以运用于临床实践之中。然而，CLL10D科学研究推测上述双药合组疗程不及FCR提议，但易于管理。

早先的科学研究提示，良好变异的患儿不感兴趣FCR提议疗程或有效期纾缓，助长“治愈的伊始”。Byrd麻省理工学院称之为，如果进一步区分疗程提议，低后果患儿不感兴趣萘卢瓦雷滨/利妥犹霉素治果更好，(11q) 局限性的患儿HRS所致，但添纳类固醇疗程后更好。

(17p) 局限性的患儿可不感兴趣FCR或很高剂量的氨基强的松龙合组利妥犹霉素疗程，或参纳临床试验。之中老年患儿不宜不感兴趣萘卢瓦雷滨疗程，因为它很难助长任何少于苯丁酸氮芥的；他们可以不感兴趣苯达莫司威/利妥犹霉素（口服更强，但是不切实际），或苯丁酸氮芥/利妥犹霉素疗程。

新护理标准

NCCN指导委员会将CD20免疫球蛋白obinutuzumab纳苯丁酸氮芥作为标准护理提议。它可运用于有如下形态的CLL患儿的一线疗程：无(11q) 或(17p)局限性，且年岁小于70岁（有或无并发症）及70岁以上患儿；有(17p) 局限性（任何年岁）；(11q) 局限性且年岁在70岁以上，或有合并症的70岁此表患儿。

德国cll11科学研究表明，苯丁酸氮芥/ obinutuzumab疗程多个三站均强于苯丁酸氮芥/利妥犹霉素。主要三站之中位PFS则有 36.7和16.3 个月末，苯丁酸氮芥单一疗程组为11.1个月末，与苯丁酸氮芥单药疗程组相比死亡领军减少59%。成本的增纳是值得的，无实质性生存期额外增纳了一年。对于之中老年患儿而言，这是一款更好的药物，无论如何把它纳进疗程提议。

疗程继发结核病的新药

比方说，对于继发结核病，可基于病征开始疗程。NCCN最新所列了若干选取；然而，随着依鲁替尼的许可，传统的二线疗程趋于无关紧要。依鲁替尼是一种布鲁顿酪氨酸激酶衍生物（BTK），idelalisib是一种PI3Kδ衍生物，二者皆可靶向作运用于BCR波形路之中，减缓CLL患儿的B蛋白波形转导（图1）。

II期临床科学研究的最重要推测是，依鲁替尼运用于很高危发作患儿或难治性和不经疗程的之中老年患儿可使总纾缓领军达致71%。两组在第26个月末时的PFS则有96%和75%，OS领军则有96%和83%。无所致突变的发作或难治性结核病患儿的PFS与不经疗程的患儿相同。他说，进一步的随访捕捉到推测很少有患儿实质性。

有许多科学研究正试图评量依鲁替尼结合ofatumumab、利妥犹霉素，以及利妥犹霉素/苯达莫司威的。一些大型科学研究如 ECOG 1912和合组041202试验等正试图进组人脑。

至于PI3K路之中， idelalisib可依赖于选取性减缓delta 病原体球蛋白的挑战，后者主要表达于造血蛋白且具有产物潜力。1期科学研究整体而言纾缓领军引人印象引人注目，淋巴结或肝脏病变的患儿人群之中有91%可消失纾缓。之中位PFS为18个月末，口服反应会为之中度。

多个后续科学研究显示，idelalisib合组利妥犹霉素、奥法木霉素（ofatumumab）或苯达莫司威可提很高纾缓飞行速度。关于idelalisib合组利妥犹霉素的最重要II期科学研究并未达致之中位PFS三站，与之相比利妥犹霉素单药疗程组的这一这两项达致了5.5个月末。

两组解缓领军则有 81% versus 13% ，12个月末的OS领军则有92% versus 80% 。与之相同，一项纳进64例不经疗程的之中老年患儿的II期科学研究显示纾缓领军为97%，24个月末时PFS为93%。

Byrd麻省理工学院推荐，idelalisib疗程常以引起腹泻，但合组给药有可能减轻这种抗抑郁药。他说，运载或不运载(17p)局限性的患儿人群之中之中位无实质性生存期并不相同寻常。很明显，idelalisib运用于继发结核病比利妥犹霉素更有效。

关于 idelalisib合组苯达莫司威、奥法木霉素和利妥犹霉素运用于不经疗程的CLL和发作或难治性结核病患儿的II期和III期科学研究正试图进行之中，其他PI3K衍生物(IPI-145) 试验正处于之中期阶段。

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编辑： 李林栋